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Francesco Paola
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La Legge sulla Procreazione Medicalmente Assistita: un passo avanti e due indietro? PDF Stampa E-mail
mercoledì 08 dicembre 2004

Iintervento di Francesco L.Giorgino  sul Bollettino dell'Ordine dei Medici di Padova Questo intervento è stato acquisito dal Consiglio dell'Ordine di Padova che lo ha presentato alla Federazione Nazionale degli Ordini che lo ha inoltrato come emendamento alla Commissione parlamentare per la revisione e l'aggiornamento delle linee guida.

La legge 40/2004 ha fatto molto discutere prima e dopo la sua approvazione. Se da un lato prima se ne sentiva un forte bisogno, perchè si riteneva che l'assenza di una normativa desse spazio ad un cosiddetto "Far West" della riproduzione assistita, dall'altro, dopo, si è gridato allo scandalo perchè una legge siffatta crea un pericoloso precedente per la legislazione in campo sanitario e mette in crisi l'impianto normativo interno della professione medica, rappresentato dal Codice Deontologico.
Il Codice, è vero, regolamenta solo quello che la legge non riesce a regolamentare o non ha ancora regolamentato, perchè resta norma secondaria. Quindi non avrebbe senso dire che la legge contrasta con il Codice. Ma se fosse soltanto questo, il Codice sarebbe davvero poca cosa. Più auspicabile sarebbe immaginarlo ed utilizzarlo come base di una valutazione mista etico-deontologica. Non avrebbe senso non comprendere nella stessa valutazione queste due metodologie.
Ma non è solo il Codice Deontologico che interessa la nostra analisi, abbiamo esaminato anche la "Carta della Professionalità Medica", certamente da considerare documento di più vasta risonanza ed anche di più recente edizione. Così nella Carta, che si articola in tre principi e dieci responsabilità, si ritrovano radici antiche, ippocratiche, come il primo principio della centralità del benessere del paziente. Ma già il secondo principio, quello dell'autonomia del paziente, ha una storia assai più recente e pone le basi perchè i pazienti ricevano onestamente tutte le informazioni necessarie prima di dare il proprio consenso ad un trattamento. Infine, l'ultimo dei tre principi riguarda la giustizia sociale e fa riferimento al ruolo della professione nel promuovere un'equa distribuzione delle risorse sanitarie.

Ora noi non vogliamo sostenere che le leggi "devono obbligatoriamente" tenere conto di questi principi, secondari certamente rispetto alla norma, ma ci chiediamo se non sarebbe auspicabile che le leggi guardassero con attenzione al patrimonio ultramillennario di regole etiche e deontologiche della nostra professione. Uno dei problemi della nostra professione è che attualmente i medici si sentono frustrati dai cambiamenti che, in quasi tutti i sistemi sanitari dei Paesi industrializzati, mettono in pericolo la natura stessa ed i valori della professionalità medica. Tuttavia, è opinione comune che l'impegno della medicina verso il paziente sia minacciato da forze esterne rappresentate dai cambiamenti in atto nella nostra società.

Molti sostengono, tornando alla legge 40, che non era necessario entrare con le norme tanto profondamente nei dettagli e ritengono che sarebbe stata sufficiente una serie di enunciati generali con uno spazio per i dettagli operativi a decreti successivi. Ancora meglio sarebbe stato conservare un ruolo attivo per il controllo di tutta questa attività al Codice Deontologico, che meglio può districarsi in una serie di tematiche molto delicate come quelle relative alla procreazione. Essa, infatti, riguarda la sfera esistenziale dell'uomo: i temi delle libertà personali, della vita e della morte, del rapporto tra tolleranza religiosa e convivenza civile.

Per sua natura, dunque, questo argomento non dovrebbe essere di pertinenza statale. Purtroppo in Italia, però, è diventato motivo di contrapposizione ideologica e così si è giunti alla logica del muro contro muro. E' evidente quanto i medici siano coinvolti in tutto ciò, indipendentemente dal loro orientamento personale. Si trovano fra due fuochi: da una parte una legge iniqua e sbagliata, dall'altra il principio che vuole che essi non dovrebbero esercitare la professione condizionati da scelte ideologiche. Allora come possono rimanere coerenti con il principio che li obbliga a perseguire soltanto il bene del paziente se si accorgono che una norma dello Stato, distratta e dogmatica, è in contrasto con l'etica e la deontologia professionale?

Vi sono in gioco, purtroppo, la libertà personale di procreare, il diritto di autodeterminazione della donna e della coppia, la libertà di terapia e di ricerca scientifica, il diritto della scienza alla ricerca e al progresso, l'idea stessa che si ha della Legge e dello Stato e la cultura dei diritti.

Un vero Stato Liberale se affronta i problemi afferenti la sfera esistenziale dell'uomo non legifera con norme che recitano"tu devi", ma "se vuoi, puoi" e fissa dei limiti in modo da non ledere la libertà di ciascuno.

Un liberale laico rifiuta e combatte contro ogni idea di Stato etico, cioè di un'etica fatta propria e fatta valere dallo Stato.

Ricordiamo che l'addebito maggiore che il liberalismo laico addossa ai regimi totalitari è stato quello di avere imposto ai popoli un'idea etica dello Stato. E sappiamo dove questo ha portato!

La legge 40 è irragionevole, illegittima e incostituzionale, crea ingiustizia e discriminazioni. Nel caso della procreazione assistita, la disuguaglianza delle opportunità finisce con essere politicamente illiberale è perchè addirittura sanzionata dalla legge è e moralmente ingiusta, perchè non impedisce tanto un consumo, quanto mortifica il soddisfacimento dell'impulso naturale alla maternità ( e alla paternità ) che un servizio pubblico, quale ancora da noi è la sanità, potrebbe invece soddisfare.

Bisognerà trasferire in utero tutti gli embrioni fecondati? Sarà ammessa la diagnosi genetica pre-impianto per le coppie non sterili portatrici di tare ereditarie? Le linee-guida che il Ministero emanerà modificheranno certamente alcune rigidità della legge. Ma il divieto della fecondazione eterologa difficilmente verrà modificato. Che cosa accadrà? Anzi sta già accadendo che chi potrà farlo, andrà in cerca di un figlio in terra straniera e già si delinea un nuovo fenomeno: il turismo procreativo. Per chi potrà permetterselo. E forse quel famoso "Far West" semplicemente si sposterà oltre confine.

Per queste ed altre ragioni la legge 40 mette in crisi l'intero impianto del nostro Codice Deontologico, non soltanto quegli articoli che si occupano espressamente del ruolo del medico nella fecondazione assistita . Vediamo perchè:

- Essa costringe il medico ad operare non in scienza e coscienza, ma secondo una sorta di coscienza di Stato. Pertanto andrebbe subito rivisto l' Art. 4 in cui viene affermata la libertà e l'indipendenza della professione "L'esercizio della medicina è fondato sulla libertà e sull'indipendenza della professione".

- Entra in conflitto con un altro confine definito dal nostro codice deontologico che ? dato dal dovere per il medico di perseguire finalit? connesse con la salute e l?interesse del paziente . Anche nei Principi fondamentali della Carta della professionalit? medica si richiama la centralit? del benessere del paziente.

- Confligge anche con un ulteriore confine, relativo al rispetto da parte del medico delle scelte del paziente, unico soggetto che pu? decidere circa la qualit? della propria vita e in merito alla sua durata. Solo il paziente pu? disporre della propria salute e della integrit? personale (nei limiti previsti dall?ordinamento). L?autonomia del paziente viene ripreso, come uno dei tre principi fondamentali della Carta. Il medico ha un ruolo importante e necessario di ?seguire e accompagnare? il malato, di guidarlo verso la pratica medica adeguata e appropriata al suo caso, ma non pu? sostituirsi. ? Come non si dovrebbe mai arrivare a decidere una pratica medica ed escluderne un?altra in virt? di leggi generali e astratte che decidono per tutti e non tengono in considerazione il caso concreto - Tra le responsabilit? professionali previste dalla Carta il primo impegno ? proprio quello relativo alla competenza professionale. La legge 40 norma troppo genericamente l?ambito considerato, senza dare conto delle diverse situazioni e soprattutto non fa riferimento alla natura e alle caratteristiche dell?agire medico che, seppure devono sottostare alle norme, devono rispondere sempre al principio di non ledere la salute e la dignit? della persona.

- Nell?Art. 5 si afferma che il medico deve attenersi alle conoscenze scientifiche assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libert? e della dignit? della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. Tra le responsabilit? professionali della Carta vi ? l?impegno di migliorare la qualit? delle cure e l?impegno alla conoscenza scientifica. Con la legge 40 entrano cos? in crisi la natura e le finalit? stesse dell?atto medico.

- Nell?Art. 12 si dice che ?..le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell?uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.? Non vale pi? ! L?art 4 della legge 40, infatti, impone al medico di assicurarsi, prima di una fecondazione in vitro, che non ci siano alternative; ma la buona pratica clinica dice l?esatto contrario. Infatti il razionale che si usa per l?inseminazione intrauterina dice di ricorrervi in presenza di sterilit? inspiegata e/o quando ci siano piccole alterazioni del liquido seminale; per il resto si preferisce la fertilizzazione in vitro anche perch? l?intrauterina ? maggiormente associata a gravidanze plurigemellari. Perch? allora scegliere l?intrauterina? I medici non possono accettare nessuna morale e nessuna norma che prescrivano di curare i malati nel peggiore dei modi possibili!

- Paradossalmente la legge 40 potrebbe configurare un conflitto anche con l?attuale A rt. 13 sulle pratiche non convenzionali. ?La potest? di scelta di pratiche non convenzionali nel rispetto del decoro e della dignit? della professione si esprime nell?esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilit? professionale, fermo restando, comunque, che qualsiasi terapia non deve sottrarre il cittadino a specifici trattamenti di comprovata efficacia e richiede l?acquisizione del consenso.? Le tecniche che la 40 suggerisce si allontaneranno sempre pi? dai corretti standard scientifici. La legge annulla anni di ricerca che avevano portato i centri italiani di procreazione assistita a garantire ai pazienti tecnologie efficaci e sicure. Tuttora l?evoluzione delle tecniche di procreazione assistita progrediscono di giorno in giorno e rapidamente modificheranno gli attuali trattamenti. Noi staremo alla finestra a guardare e, tra qualche anno, saremo costretti a comprare questa tecnologia dall?estero.

- Nell?Art. 17 si ribadisce il Rispetto dei diritti fondamentali della persona. Anche questo articolo entra in crisi. La legge 40 si preoccupa di tutelare i diritti dell?embrione senza bilanciarli con quelli della madre; contrasta con la 194. Vieta il ripensamento. Impedisce alla donna di recedere dalla decisione di impiantare l?embrione, introducendo una palese discriminazione tra la donna fecondata naturalmente che pu? abortire entro 3 mesi e quella fecondata artificialmente che non pu? pi? ripensarci dopo che l?ovulo ? stato fecondato, ledendo il principio di uguaglianza.

- Nell?Art. 18, Competenza professionale ??..omissis? Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche, alle quali non sia in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in esame.?

- Sempre nel titolo III, Art. 19 , Rifiuto d?opera professionale, si potrebbe dire che il medico pu? rifiutare la propria opera quando individui che i suoi comportamenti possono essere di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita. Pensiamo all?obbligo di creare solo tre embrioni con i rischi del ripetersi delle stimolazioni ovariche, o ancora prevedere solo cause di forza maggiore nel non trasferire in utero tutti e tre gli embrioni. La legge 40, peraltro, impone di trasferire nell?utero della madre tre embrioni anche quando non ? necessario, mentre le linee-guida internazionali sono ormai orientate verso il trasferimento di due embrioni soltanto per limitare il rischio di gravidanze multiple che sono per definizione gravidanze a rischio.

- Nel capitolo IV, Informazione e consenso, l? Art. 30 affronta il tema dell?Informazione al cittadino: ?Il medico deve fornire al paziente la pi? idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate?.omissis?.?

- Ed ancora nel capitolo VII, Art. 40 , Informazione in materia di sessualit?, riproduzione e contraccezione, si afferma che il medico, ?..nell?ambito della salvaguardia del diritto alla procreazione cosciente e responsabile, ? tenuto a fornire ai singoli e alla coppia, nel rispetto della libera determinazione della persona, ogni corretta informazione in materia di sessualit?, di riproduzione e di contraccezione. Ogni atto medico diretto a intervenire in materia di sessualit? e di riproduzione ? consentito soltanto al fine di tutelare la salute.? Cosa deve fare allora il medico: informare o no che esistono tecniche e centri fuori dall?Italia che assicurano esiti pi? favorevoli?

- Nell?Art. 42, Fecondazione assistita, vengono elencati i principi secondo i quali ispirare l?atto medico in questo delicatissimo campo. ?Le tecniche di procreazione umana medicalmente assistita hanno lo scopo di ovviare alla sterilit?. ? fatto divieto al medico, anche nell?interesse del nascituro( qui si richiama l?interesse del nascituro che deve essere tutelato dall?atto medico), di attuare forme di maternit? surrogata, forme di fecondazione assistita al di fuori di coppie eterosessuali stabili, pratiche di fecondazione assistita in donne in menopausa precoce, forme di fecondazione assistita dopo la morte del partner. ? proscritta ogni pratica di fecondazione assistita ispirata a pregiudizi razziali; non ? consentita alcuna selezione dei gameti ed ? bandito ogni sfruttamento commerciale, pubblicitario, industriale di gameti, embrioni e tessuti embrionali o fetali, nonch? la produzione di embrioni ai soli fini di ricerca. Sono vietate pratiche di fecondazione assistita in studi, ambulatori o strutture sanitarie privi di idonei requisiti.? Con questo articolo la Professione era riuscita, in mancanza di una legge, a darsi un regolamento condiviso, superando le visioni morali dei medici.

- Nell?Art. 43 , Interventi sul genoma e sull?embrione umano, si afferma che: ?Ogni intervento sul genoma umano non pu? che tendere alla prevenzione e alla correzione di condizioni patologiche. Sono vietate manipolazioni genetiche sull?embrione che non abbiano finalit? di prevenzione e correzione di condizioni patologiche?. Il contrario di quello che dice la legge 40.

- Anche l?Art. 44, Test genetici predittivi, va definitivamente in crisi. ?Non sono ammessi test genetici se non diretti in modo esclusivo a rilevare o predire malformazioni o malattie ereditarie e se non espressamente richiesti, per iscritto, dalla persona interessata o dalla madre del concepito, che hanno diritto alle preliminari informazioni e alla pi? ampia e oggettiva illustrazione sul loro significato( ! ), sul loro risultato, sui rischi della gravidanza ( ! ), sulle prevedibili conseguenze sulla salute e sulla qualit? della vita, nonch? sui possibili interventi di prevenzione e terapia ( ! ).? Tutto questo lo dobbiamo cancellare dal nostro codice deontologico. I test genetici non sono pi? ammessi per la diagnosi pre-impianto. Punto e basta. La 40 ? una legge oscurantista e medievale. Come si possono fermare le conoscenze e la possibilit? di fare qualcosa precocemente? Ma la speranza ? che qualcosa venga rivista e corretta per non arrivare al caso estremo di Catania e cio? che una donna sia costretta, in forza di una legge che vieta la selezione degli embrioni, a farsi impiantare contro la propria volont? tutti gli ovuli fecondati, anche se portatori di una malattia genetica. Questa sentenza farebbe crollare il principio del consenso informato che regola tutti i rapporti tra medico e paziente e ne costituisce il riferimento giuridico, etico e deontologico, ma sarebbe pura violenza. Il divieto di una selezione prima dell?impianto, inoltre, rende inutile uno dei pi? grandi progressi della scienza degli ultimi anni.

- Nell?Art. 45 , Sperimentazione scientifica: ?Il progresso della medicina ? fondato sulla ricerca scientifica che si avvale anche della sperimentazione sull'animale e sull'Uomo?. Mi riferisco al divieto di utilizzare gli embrioni a scopo scientifico e, di conseguenza, all?imposizione di impiegare solo, ai fini della ricerca, cellule staminali adulte. ? gi? stato rilevato quanto questa ulteriore limitazione danneggi il Paese, collocandolo nella retroguardia nello studio del Parkinson, Alzheimer, diabete, ecc. . E? lecito rallentare il cammino della Scienza ? E? fin troppo evidente che la legge risenta dell?assenza di competenze tecnico-scientifiche necessarie per codificare aspetti molto delicati. Regolamentare la scienza ? impossibile se non si ? capaci di mediare i bisogni etici con l?inesorabile progresso scientifico. L?alternativa ? imporre dogmi etico-religiosi. Se si fosse dato spazio agli esperti, probabilmente ora saremmo tutti pi? orgogliosi di una legge necessaria e coerente con i bisogni dei pazienti. Avere paura della scienza significa ammettere di non sapere guardare lontano. E lontano la scienza e l?etica si incontrano sempre.

- Vanno rivisti anche gli articoli sulla Ricerca biomedica e sperimentazione sull?uomo, 46 : ?La ricerca biomedica e la sperimentazione sull?uomo devono ispirarsi all?inderogabile principio dell?inviolabilit?, dell?integrit? psicofisica e della vita della persona. Esse sono subordinate al consenso del soggetto in esperimento?omissis?dopo aver ricevuto il preventivo assenso da parte di un comitato etico indipendente", e Sperimentazione clinica 47: ?La sperimentazione, disciplinata dalle norme di buona pratica clinica, pu? essere inserita in trattamenti diagnostici e/o terapeutici, solo in quanto sia razionalmente e scientificamente suscettibile di utilit? diagnostica o terapeutica per i cittadini interessati. In ogni caso di studio clinico, il malato non potr? essere deliberatamente privato dei consolidati mezzi diagnostici e terapeutici indispensabili al mantenimento e/o al ripristino dello stato di salute? .

Questa legge infine evidenzia drammaticamente un limite irrisolto, e forse irrisolvibile, del Codice Deontologico, quando si trova ad interagire con leggi riguardanti temi etici, delicati e controversi come quelli della vita e della morte. In questi casi o si adegua agli imperativi della legge, risultando inutilmente ripetitivo e tautologico, o se ne discosta deliberatamente ed ? destinato a soccombere di fronte a norme emanate dal Legislatore nell?interesse comune e collettivo ( A. Pagni ).

 
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